Batalla de Ideas

11 agosto, 2020

Hacía un diagnóstico de nuestro Sistema de Salud (I)

Es necesario debatir sobre la atención en salud y el sistema sanitario en general porque existe una caracterización conflictiva que hace a la realidad del sistema que habitamos en diferentes aspectos. En esta entrega se aborda la inequidad e hiper fragmentación del mismo, la medicalización y la sobre oferta.

La pandemia de coronavirus ha logrado lo impensado. En realidad ha logrado muchas cosas impensadas. ¿Quién hubiera creído que las fronteras de varios países se cerrarían en tiempos de paz? ¿A quién se le hubiera ocurrido que los aviones dejarían de volar de un día para otro? ¿Quién hubiera apostado a principios de año, que para el mes de agosto la mayoría de la gente saldría a la calle tapándose la boca con cualquier elemento a disposición? ¿Quién hubiera dicho que se prohibirían los abrazos, los besos, las caricias? ¿Quién hubiera imaginado que dejaríamos de visitar a nuestros padres, nuestros abuelos? ¿Alguien hubiera adivinado que nos obligarían a quedarnos en casa? ¿Y que lo aceptaríamos de buen modo? ¿En democracia? Nadie. 

Mucho menos se podía predecir que estas medidas en nuestro país se tomarían de común acuerdo entre el Presidente y todos los gobernadores. Pero entre todas estas cosas, la menos imaginable, es que la salud pasaría a ser el tema dominante de la agenda política, no sólo a nivel nacional sino en todo el mundo. La salud como eje político pandémico.

No habrá mejor momento para discutir una reforma que se oriente a lograr un Sistema Único de Salud que priorice lo público sobre lo privado, el derecho sobre la mercancía, la vida sobre el afán de acumulación. Que no se nos pase el tren. No sea cosa que cuando se haya terminado la atención que todos tenemos en el árbol, nos olvidemos del bosque.

La génesis de un sistema de salud inequitativo e hiperfragmentado

Previo a la primera presidencia de Perón y a la gestión de Ramón Carrillo el incipiente Sistema de Salud Argentino se organizaba a partir de mutuales de inmigrantes o algunas ramas de trabajadores agrupades. En 1946 se crea la Secretaría de Salud Pública con jerarquía ministerial. Es a partir de aquí que nace la idea de salud como derecho, amparado en la Constitución Nacional de 1949, y el rol central del Estado en garantizarla. Durante su mandato, en seis años se duplicaron la cantidad de camas hospitalarias en el país, y se desarrollaron los servicios ambulatorios y de investigación. Tal es así que al final del período peronista la estructura hospitalaria del país era predominantemente pública. 

Carrillo proponía un sistema de salud con ministerios provinciales, la coordinación de establecimientos por área geográfica y nivel de complejidad, pero con dependencia técnico administrativa del órgano nacional. Sostenía la importancia de la centralización de las decisiones sanitarias. A su vez, haciendo caso a su famosa frase según la cual “frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causa de enfermedad, son unas pobres causas”, la Secretaría tenía funciones de asistencia social.

Una vez derrocado Perón, fue con la Revolución Fusiladora de 1955 que se inicia el proceso de descentralización de los sistemas de salud nacionales a las provincias. Durante esos años se realiza, en un movimiento de ida y vuelta, el intento de descentralizar el sistema de salud público hacia los municipios alegando afianzar el federalismo.

En 1970 se sanciona la ley 18.610 (sin intervención de la degradada Secretaría de Salud) según la cual los aportes a las obras sociales por parte de los trabajadores en relación de dependencia se torna obligatoria. A partir de ese momento las obras sociales cubrirán la atención de salud de los trabajadores y sus grupos familiares. La regulación estatal queda a cargo del flamante INOS (Instituto Nacional de Obras Sociales) con “labor de coordinación y planificación, además del control de la inversión de recursos…”. Huelga decir que poco cumplió con sus objetivos. 

En tanto el aumento repentino de la población a cargo de la seguridad social supera fácilmente la capacidad instalada del subsector y proliferan los actores privados con quienes se realizan contratos por prestación, dando lugar al fortalecimiento de un tercer subsector: el de la medicina privada que tendrá su gran crecimiento durante el neoliberalismo. 

En efecto, esta Ley no sólo generalizó un sistema de obras sociales connotado por la fragmentación y heterogeneidad de organizaciones con muy diferente capacidad de cobertura del riesgo de enfermedad, también consolidó un déficit de autoridad resultante del desinterés o la impotencia del estado para regular sus vínculos con profesionales y sanatorio.

Durante la década de 1990, con un gobierno decidido a establecer el plan neoliberal en el país, nuevas reformas tuvieron lugar en nombre de la eficiencia. En 1993 se firma el decreto por el cual se permite la libre elección de obra social. El aporte, inicialmente solidario para sostener un subsistema, se convierte en un aporte personal de cada trabajador que puede ser direccionado adonde le plazca. A partir de este decreto comenzó el período de descreme: los aportantes de mayores salarios migraron hacia las obras sociales con mejores servicios (o más renombre) generando un gran desbalance a pesar de los mecanismos de mitigación de asimetrías que se instalaron.

“La mayoría de las obras sociales reciben menos aportes que el costo estimado del Plan Médico Obligatorio. Las empresas de medicina prepaga siguen creciendo, comprando y edificando nuevas clínicas para la atención de las personas con más recursos”

Por otro lado, las empresas de medicina prepaga (uno de los grandes objetivos del capital financiero internacional) que quedaban sin la posibilidad de competir por estos aportes, encontraron el truco perfecto: realizar acuerdos con obras sociales pequeñas para que reciban los aportes “desregulados” de quienes tienen mayores salarios y tomarlos como parte de pago de la cuota de sus planes privados.

Y así llegamos a la realidad de hoy.  El subsistema público sigue perdiendo presupuesto año tras año. La mayoría de las obras sociales reciben menos aportes que el costo estimado del Plan Médico Obligatorio. Las empresas de medicina prepaga siguen creciendo, comprando y edificando nuevas clínicas para la atención de las personas con más recursos. Los precios de insumos médicos y medicamentos aumentan por encima de la inflación. La fragmentación y heterogeneidad se manifiesta en el sistema en general por la existencia de tres subsistemas no articulados y sin rectoría única, y hacia adentro de cada subsistema también: el Ministerio de Salud de la Nación puede dictar normativas, puede dar recomendaciones pero su poder de regulación controla sólo a los hospitales nacionales.

Medicalización y sobre oferta

Los médicos hombres, blancos, acomodados son los que históricamente han dictado las pautas y normas por la cual se desarrolla la práctica de atención en salud. Se ve mucha corbata en la tele pero muchas mujeres en la atención sanitaria. 

“La salud y la enfermedad no deben entenderse estados antagónicos sino como un proceso así como tampoco se puede hablar de salud individual sin una mirada social y colectiva. No hay salud ni enfermedad individual sino colectiva”

¿Qué estudia la medicina? Más allá de reformas curriculares, la medicina se enseña desde inicios del siglo XX poniendo foco inicialmente en las partículas que conforman el cuerpo humano. El conjunto celular que luego formará tejidos, estos órganos, estos sistemas y finalmente un cuerpo humano. Es decir, hay una primera etapa en la cual un estudiante de medicina debe poder separar la imagen de una persona de su objeto de estudio. Les estudiantes de medicina no aprenden inicialmente a dar atención a personas sino que deshumanizan su aprendizaje. Hasta acá, no hay contradicción, es necesario conocer la composición química y estructural del cuerpo humano. Es al momento de definir qué es lo sano y qué lo enfermo donde la cosa se empieza a complejizar y donde la ideología comienza a operar.

Porque una medicina centrada en cuerpos sanos o enfermos es poco lo que va a poder hacer. La salud y la enfermedad no deben entenderse estados antagónicos sino como un proceso así como tampoco se puede hablar de salud individual sin una mirada social y colectiva. No hay salud ni enfermedad individual sino colectiva. Esto lo entendían los sanitaristas del siglo XIX que comprendían que para dejar de enfermarse era necesario brindar agua potable y cloacas.  No se puede pensar la práctica médica como una respuesta individual ni a la salud como un estado de bienestar o como la ausencia de enfermedad.

La concepción de la salud ha cambiado desde aquel tiempo, y hoy la práctica se rige por lo que Eduardo Menéndez definió como “Modelo Médico Hegemónico”. Entendiéndolo como el conjunto de prácticas, saberes y teorías generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de prácticas, saberes e ideologías teóricas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales. Hasta lograr identificarse como la única forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios científicos, como por el Estado. Establece una práctica médica biologicista, ahistórica en la cual “el saber” es propiedad del médico lo cual se refleja en un grado alto de autoritarismo y la posibilidad de inducir la demanda de prácticas médicas. Hoy en día ese saber ya no solo es propiedad del médico, que si bien ocupa un lugar privilegiado, también es parte de todo el complejo médico industrial.

“Se parte de un individuo enfermo, sin contextualizarlo en determinado momento histórico, y se aplican razonamientos científicos que tampoco contemplan la historia y que suelen ser producidos en los países centrales y exportados como verdades a la periferia”

En este punto se produce una paradoja. Quienes regulan la oferta inducen la demanda. En tanto un sistema de salud se hipertrofia, aumenta su cantidad de recursos a la par que se tecnifica la práctica médica. Se genera toda una legitimación jurídica, una profesionalización formalizada, una identificación con la racionalidad científica con tendencias inductivas al consumo médico. Se estimula  una demanda tecno-especializada no siempre vinculada con las necesidades reales del paciente.

Es decir, lo médicos pueden (y efectivamente lo hacen) aumentar la demanda a partir de una práctica formal estandarizada asocial, que no contempla el entorno. Se parte de un individuo enfermo, sin contextualizarlo en determinado momento histórico, y se aplican razonamientos científicos que tampoco contemplan la historia y que suelen ser producidos en los países centrales y exportados como verdades a la periferia. Por otro lado, hay situaciones más complejas en las cuales los médicos son socios de los generadores de la demanda, con lo cual el aumento de la intervención no está sólo explicada por un modelo científico importado sino que muchas veces también hay una motivación económica inmediata. Hay una demanda inducida para compensar el aumento de la oferta y producto de una tecnificación de la medicina y de la aparición de subespecialidades sin ningún tipo de planificación. Se patologizan condiciones que hasta hace no tanto no eran consideradas como tales. Se transforma a los factores de riesgo en enfermedades y con ello se aumenta la medicalización

No se trata de tal o cual médico en particular. Sino de un entramado formado por la industria farmacéutica que financia y direcciona gran parte de la investigación científica, la comunicación en revistas específicas, publicidad directa en medios, etc. Esto también involucra a la corporación médica que avala y fomenta la subespecialización y la aparición de nuevas “enfermedades” que requieran tratamiento crónico muchas veces acompañados de la farmacéutica a través de recomendaciones científicas y especialmente donde la “opinión de especialistas” es una fuente principal de información. Y a esto se suman los medios masivos de comunicación que difunden “verdades” a través de distintos exponentes.

Esta forma de entender a la salud por supuesto genera una respuesta simétrica entre algunos usuarios del sistema de salud. Porque la tecnificación de la medicina, la mirada positivista que hace pensar que la ciencia todo lo puede tiene un impacto sobre les usuaries. La distancia entre la definición normativa de salud y su percepción aumenta con la capacidad adquisitiva y la formación. Cuanto mayor es la oferta de “salud”, más gente responde que tiene problemas, necesidades, enfermedades. 

Mientras, en las zonas con servicios sanitarios menos desarrollados esta percepción es menor. Cuanto más gasta una sociedad en asistencia sanitaria, mayor es la probabilidad de que sus habitantes se consideren enfermos. Un claro ejemplo es EEUU que tiene el gasto per cápita en salud más alto del mundo con una accesibilidad muy restringida. Es decir, aumenta el gasto pero no el acceso y eso se explica por el consumo masivo de psicofármacos, la intervención quirúrgica en casos innecesarios (el ejemplo más paradigmático es el índice de reemplazo de cadera). 

“Si a la licuadora le ponemos un modelo médico hegemónico biologicista, ahistórico, individual; la ausencia de información, una medicina tecnificada y subespecializada y un sistema económico que busca maximizar ganancia aumentando tanto la oferta como la demanda da como resultado una salud como bien de consumo”

A su vez, a partir del desarrollo de este complejo médico industrial, a través de sus protagonistas se instala una tendencia en aumento a crear “enfermedades”, es decir, patologizar aspectos fisiológicos del cuerpo, sobredimensionar simples signos y síntomas, extender la clasificación de ciertos hechos, conductas o atributos como factores de riesgo. Este es otro aspecto que justifica la amplificación de la oferta que a su vez induce una mayor demanda.

Si a la licuadora le ponemos un modelo médico hegemónico biologicista, ahistórico, individual; la ausencia de información, una medicina tecnificada y subespecializada y un sistema económico que busca maximizar ganancia aumentando tanto la oferta como la demanda da como resultado una salud como bien de consumo, mercantilizada y regida por las mismas reglas que cualquier otra relación social y económica en el capitalismo. 

Es así como la “salud” pasa de ser un derecho a una mercancía intercambiable, y como tal aparecen mecanismos de “venta” tanto de práctica como de insumos. Aparecen los médicos (otra vez: hombre y blancos) en los medios masivos de comunicación a indicar tratamientos y razonamientos diagnósticos estandarizados. Aparecen cadenas de farmacias que son como un parque de diversiones para los consumidores, donde además de un antibiótico recetado el cliente se puede llevar uno que otro analgésico sin receta, una Coca Cola y unas buenas golosinas.

Por Julián Pavese, Lourdes Torasso, Laura Fischerman, Rocío Rivero, Juan Manuel Noval y Sebastián Gatti

Si llegaste hasta acá es porque te interesa la información rigurosa, porque valorás tener otra mirada más allá del bombardeo cotidiano de la gran mayoría de los medios. NOTAS Periodismo Popular cuenta con vos para renovarlo cada día. Defendé la otra mirada.

Aportá a Batalla de Ideas

¿Querés uno de nuestros libros?

Podés conseguirlo a precio promocional haciendo click en la imagen. ¡Escribinos y te contactamos para hacértelo llegar!

Conseguilos